一、概述

化學(xué)藥物制劑生物等效性評(píng)價(jià)，通常采用平均生物等效性（Average bioequivalence, ABE）方法，等效標(biāo)準(zhǔn)為受試制劑與參比制劑的主要藥動(dòng)學(xué)參數(shù)（AUC和C_max）幾何均值比的90%置信區(qū)間落在80.00%~125.00%范圍內(nèi)。

某些藥物由于生物利用度過(guò)低、酸不穩(wěn)定、吸收前的廣泛代謝等原因，導(dǎo)致一個(gè)或多個(gè)藥動(dòng)學(xué)參數(shù)的個(gè)體內(nèi)變異系數(shù)（Within-subject coefficient of variation, CV_W%）大于或等于30%，稱(chēng)為高變異藥物（Highly variable drug, HVD）。在其他因素不變的情況下，隨著個(gè)體內(nèi)變異增加，生物等效性研究所需受試者數(shù)量也會(huì)相應(yīng)增加。對(duì)于高變異藥物，采用常規(guī)樣本量和等效性判定標(biāo)準(zhǔn)，有時(shí)即使參比制劑與自身相比較，也可能出現(xiàn)不能證明其生物等效的情況。

對(duì)于安全性較好、治療窗較寬的高變異藥物，在充分科學(xué)論證的基礎(chǔ)上和保證公眾用藥安全、有效的前提下，通過(guò)部分重復(fù)或完全重復(fù)交叉設(shè)計(jì)，根據(jù)參比制劑的個(gè)體內(nèi)變異，采用參比制劑標(biāo)度的平均生物等效性（Reference-scaled average bioequivalence, RSABE）方法，將等效性判定標(biāo)準(zhǔn)在80.00%~125.00%的基礎(chǔ)上適當(dāng)放寬，可減少不必要的人群暴露，達(dá)到科學(xué)評(píng)價(jià)不同制劑是否生物等效的目的。

當(dāng)采用RSABE方法進(jìn)行生物等效性評(píng)價(jià)時(shí)，應(yīng)首先根據(jù)藥物體內(nèi)過(guò)程特點(diǎn)等因素，分析造成藥物制劑高變異特征的可能原因，結(jié)合預(yù)試驗(yàn)或文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果，充分論證和評(píng)估采用該方法進(jìn)行生物等效性評(píng)價(jià)的適用性。采用部分重復(fù)或完全重復(fù)交叉設(shè)計(jì)，在符合《藥物臨床試驗(yàn)質(zhì)量管理規(guī)范》（GCP）相關(guān)要求的條件下，正式試驗(yàn)獲得的參比制劑藥動(dòng)學(xué)參數(shù)個(gè)體內(nèi)變異系數(shù)大于或等于30%時(shí)，方可適用RSABE方法進(jìn)行生物等效性評(píng)價(jià)。

本指導(dǎo)原則旨在為開(kāi)展以藥動(dòng)學(xué)參數(shù)為主要終點(diǎn)指標(biāo)的高變異化學(xué)藥物生物等效性研究時(shí)，如何進(jìn)行研究設(shè)計(jì)、樣本量估算、統(tǒng)計(jì)分析、結(jié)果報(bào)告等方面提供技術(shù)指導(dǎo)二、研究總體設(shè)計(jì)

研究總體設(shè)計(jì)的目標(biāo)為采用科學(xué)的方法最大程度地降低生物等效性評(píng)價(jià)的偏倚。

（一）試驗(yàn)設(shè)計(jì)

應(yīng)根據(jù)藥物特點(diǎn)，綜合考慮擬定的統(tǒng)計(jì)分析方法、受試者可獲得性、殘留效應(yīng)等因素，選擇非重復(fù)交叉設(shè)計(jì)、重復(fù)交叉設(shè)計(jì)或平行組設(shè)計(jì)。

1.交叉設(shè)計(jì)

（1）非重復(fù)交叉設(shè)計(jì)

非重復(fù)交叉設(shè)計(jì)是生物等效性研究常采用的標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計(jì)，即兩制劑、兩周期、兩序列、交叉設(shè)計(jì)。對(duì)于高變異藥物，由于個(gè)體內(nèi)變異較大，采用此種設(shè)計(jì)進(jìn)行生物等效性研究時(shí)，需要適當(dāng)增加樣本量，以滿足試驗(yàn)的檢驗(yàn)效能。

（2）重復(fù)交叉設(shè)計(jì)

重復(fù)交叉設(shè)計(jì)可分為三周期部分重復(fù)（僅重復(fù)使用參比制劑）和四周期完全重復(fù)（重復(fù)使用參比制劑和受試制劑）交叉設(shè)計(jì)。重復(fù)交叉設(shè)計(jì)可保證同一受試者至少服用參比制劑兩次，獲得確切的參比制劑個(gè)體內(nèi)變異系數(shù)，以決定是否采用RSABE方法進(jìn)行生物等效性分析。常采用的重復(fù)交叉設(shè)計(jì)見(jiàn)表1和表2。

表1  兩制劑、三序列、三周期重復(fù)交叉設(shè)計(jì)

表2  兩制劑、兩序列、四周期重復(fù)交叉設(shè)計(jì)

2.平行組設(shè)計(jì)

特殊情況下（例如長(zhǎng)半衰期藥物）可采用平行組設(shè)計(jì)。與交叉設(shè)計(jì)相比，平行組設(shè)計(jì)需要更大的樣本量。

一般應(yīng)采用單次給藥進(jìn)行高變異藥物的生物等效性研究。若基于安全性考慮，需入選正在進(jìn)行藥物治療且治療不可間斷的患者，可在多次給藥達(dá)穩(wěn)態(tài)后，采用ABE方法進(jìn)行高變異藥物的生物等效性評(píng)價(jià)。

試驗(yàn)設(shè)計(jì)的其他要求可參考《以藥動(dòng)學(xué)參數(shù)為終點(diǎn)評(píng)價(jià)指標(biāo)的化學(xué)藥物仿制藥人體生物等效性研究技術(shù)指導(dǎo)原則》及《生物等效性研究的統(tǒng)計(jì)學(xué)指導(dǎo)原則》。

（二）樣本量估計(jì)

試驗(yàn)前需充分估計(jì)所需的樣本量，以保證足夠的檢驗(yàn)效能。對(duì)于ABE方法，可綜合考慮試驗(yàn)設(shè)計(jì)、檢驗(yàn)水準(zhǔn)、檢驗(yàn)效能、制劑間平均生物利用度可能的差異、參比制劑藥動(dòng)學(xué)參數(shù)的個(gè)體內(nèi)變異，建議充分考慮研究過(guò)程中可能的受試者脫落等因素，進(jìn)行樣本量估計(jì)。具體參見(jiàn)《生物等效性研究的統(tǒng)計(jì)學(xué)指導(dǎo)原則》。

RSABE方法的樣本量估計(jì)可通過(guò)計(jì)算機(jī)模擬的方法；也可將參比制劑的個(gè)體內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)差S_WR視為常數(shù)，先求得經(jīng)調(diào)整的等效性界值，再代入到相應(yīng)設(shè)計(jì)下基于ABE方法的計(jì)算公式求算，建議適當(dāng)增加樣本量進(jìn)行保守估計(jì)。    

三、統(tǒng)計(jì)分析方法

應(yīng)在研究方案和統(tǒng)計(jì)分析計(jì)劃中提前制定生物等效性分析方法，若選擇非重復(fù)交叉設(shè)計(jì)或平行組設(shè)計(jì)，應(yīng)采用ABE方法；若選擇部分重復(fù)或完全重復(fù)交叉設(shè)計(jì)，則可采用ABE方法或RSABE方法。與ABE方法相比，RSABE方法依據(jù)參比制劑的個(gè)體內(nèi)變異適當(dāng)放寬了等效性判定標(biāo)準(zhǔn)。

（一）平均生物等效性方法

采用ABE方法評(píng)價(jià)時(shí)，應(yīng)以主要藥動(dòng)學(xué)參數(shù)（AUC和C_max）幾何均值比的90%置信區(qū)間落在80.00%~125.00%的范圍內(nèi)為等效標(biāo)準(zhǔn)。

（二）參比制劑標(biāo)度的平均生物等效性方法

RSABE法主要分為下列三步：

1.計(jì)算參比制劑的個(gè)體內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)差（S_WR）

采用部分重復(fù)或完全重復(fù)交叉設(shè)計(jì)，可獲得受試者兩次服用參比制劑后，主要藥動(dòng)學(xué)參數(shù)的個(gè)體內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)差（S_WR），S_WR可通過(guò)公式1計(jì)算：

         （公式1）

其中，i為研究中的序列編號(hào)（m在部分重復(fù)和完全重復(fù)交叉設(shè)計(jì)中分別為3和2，n_i為第i個(gè)序列中受試者人數(shù)）；j為序列內(nèi)受試者編號(hào)；D_ij（R_ij1-R_ij2）代表參比制劑兩次給藥后自然對(duì)數(shù)轉(zhuǎn)化后藥動(dòng)學(xué)參數(shù)的差值；；n為研究中受試者總?cè)藬?shù)。不同藥動(dòng)學(xué)參數(shù)的S_WR需分別計(jì)算。

S_WR與CV_W%存在以下?lián)Q算關(guān)系：

             （公式2）

若S_WR≥0.294，即CV_W%≥30%，可采用RSABE方法進(jìn)行等效性評(píng)價(jià)（應(yīng)用于AUC、C_max兩者之中任意一個(gè)或全部采用）。若S_WR＜0.294，即CV_W%＜30%，則應(yīng)采用ABE方法評(píng)價(jià)生物等效性。

2.計(jì)算以下算式的單側(cè)95%置信區(qū)間上限（Upper bound of 95% confidence interval）

運(yùn)用Howe一階逼近法來(lái)確定的單側(cè)95%置信區(qū)間上限。式中和分別表示在受試制劑和參比制劑的生物等效性研究中分別獲得的自然對(duì)數(shù)轉(zhuǎn)換的AUC或C_max的均值。

              （公式3）

σ_w0為法規(guī)限度（Regulatory limit, 一般取σ_w0=0.25）。

3.等效性判斷標(biāo)準(zhǔn)

若的單側(cè)95%置信區(qū)間上限小于等于零，同時(shí)，制劑間主要藥動(dòng)學(xué)參數(shù)的幾何均值比（Geometric mean ratio, GMR）的點(diǎn)估計(jì)值在80.00%~125.00%范圍內(nèi)，可判定受試制劑與參比制劑的藥動(dòng)學(xué)評(píng)價(jià)指標(biāo)（AUC或C_max）具有生物等效性。只有AUC和C_max均判定等效才可申明該制劑與參比制劑具有生物等效性。

四、報(bào)告總結(jié)與討論

研究報(bào)告撰寫(xiě)內(nèi)容除應(yīng)符合生物等效性研究的一般技術(shù)要求外，還應(yīng)重點(diǎn)進(jìn)行高變異藥物特征論證、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及相應(yīng)的數(shù)據(jù)分析報(bào)告。

（一）高變異特征論證

通常情況下，導(dǎo)致藥物個(gè)體內(nèi)高變異特征的潛在因素包括但不限于：（1）胃腸道pH值、胃腸動(dòng)力、胃排空、小腸轉(zhuǎn)運(yùn)和結(jié)腸駐留時(shí)間等影響生物利用度的生理因素；（2）藥物分布、首過(guò)代謝、全身代謝和清除等藥物固有性質(zhì)；（3）溶解性等原料藥的理化性質(zhì)；（4）藥物溶出等制劑的處方因素；（5）飲食等其他因素。

采用RSABE方法前，應(yīng)基于已有的文獻(xiàn)資料、預(yù)試驗(yàn)結(jié)果等，充分分析參比制劑生物藥劑學(xué)特征和體內(nèi)過(guò)程，估算主要藥動(dòng)學(xué)參數(shù)（AUC和/或C_max）的個(gè)體內(nèi)變異系數(shù)，充分論證采用RSABE方法的適用性。必要時(shí)，還需通過(guò)補(bǔ)充相關(guān)試驗(yàn)加以論證。

（二）風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

通常情況下，只有安全性較好、治療窗較寬的高變異藥物才可采用RSABE方法進(jìn)行不同制劑的生物等效性的評(píng)價(jià)。由藥物的固有屬性、機(jī)體生理因素等引起的高變異性一般無(wú)法通過(guò)提高制劑和試驗(yàn)質(zhì)量而消除，由于存在這種特性的參比制劑上市過(guò)程中已得到充分暴露并經(jīng)過(guò)臨床研究安全性和有效性證明，此時(shí)，采用RSABE方法進(jìn)行生物等效性評(píng)價(jià)是可接受的。

采用RSABE方法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)格科學(xué)的試驗(yàn)設(shè)計(jì)，試驗(yàn)通常應(yīng)在同一中心完成，并應(yīng)避免試驗(yàn)質(zhì)量對(duì)個(gè)體內(nèi)變異的估計(jì)引入偏倚。

對(duì)于由制劑質(zhì)量或試驗(yàn)操作不當(dāng)?shù)?/span>原因引起的高變異，不適合采用RSABE方法。申辦者應(yīng)確保制劑質(zhì)量的均一性及可控性，加強(qiáng)研究過(guò)程中的試驗(yàn)質(zhì)量管理，并在研究報(bào)告中比較臨床研究所獲得的個(gè)體內(nèi)變異與文獻(xiàn)數(shù)據(jù)的差異，避免生物等效性判定標(biāo)準(zhǔn)的不當(dāng)放寬。

（三）結(jié)果報(bào)告

根據(jù)文獻(xiàn)或預(yù)試驗(yàn)的研究結(jié)果，明確正式試驗(yàn)所選擇的試驗(yàn)設(shè)計(jì)類(lèi)型和生物等效性統(tǒng)計(jì)方法，其中包括個(gè)體內(nèi)變異結(jié)果與預(yù)期有差異時(shí)的備選統(tǒng)計(jì)方法。生物等效性研究報(bào)告除應(yīng)符合《生物等效性研究的統(tǒng)計(jì)學(xué)指導(dǎo)原則》和臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)管理相關(guān)技術(shù)要求以外，若采用RSABE方法，還應(yīng)提供如下信息：

1．藥動(dòng)學(xué)參數(shù)AUC_0-t、AUC_0-∞和C_max的個(gè)體內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)差（S_WR）；

2.AUC_0-t、AUC_0-∞和C_max的個(gè)體內(nèi)變異系數(shù)（CV_W%）及與文獻(xiàn)相應(yīng)數(shù)據(jù)的比較；

3..的單側(cè)95%置信區(qū)間上限；

4.AUC_0-t、AUC_0-∞和C_max的幾何均值比的點(diǎn)估計(jì)值。

五、特殊考慮

對(duì)于暴露量-效應(yīng)曲線不平緩甚至陡峭的藥物，如替格瑞洛、達(dá)比加群等，即使個(gè)體內(nèi)變異系數(shù)大于30%，也不建議采用RSABE方法放寬等效性判斷標(biāo)準(zhǔn)，以避免某些患者可能由于暴露量增加出現(xiàn)安全性風(fēng)險(xiǎn)。

含有高變異藥物的復(fù)方制劑（例如纈沙坦氨氯地平片）在試驗(yàn)設(shè)計(jì)時(shí)應(yīng)充分考慮單個(gè)藥物的生物藥劑學(xué)和藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，根據(jù)其中個(gè)體內(nèi)變異較高的藥物進(jìn)行相應(yīng)樣本量估計(jì)，各組成藥物則應(yīng)分別選擇適宜的統(tǒng)計(jì)分析方法進(jìn)行生物等效性分析。

六、參考文獻(xiàn)

1. CFDA：以藥動(dòng)學(xué)參數(shù)為終點(diǎn)評(píng)價(jià)指標(biāo)的化學(xué)藥物仿制藥人體生物等效性研究技術(shù)指導(dǎo)原則. 2016年3月.

2. CFDA：藥物臨床試驗(yàn)的生物統(tǒng)計(jì)學(xué)指導(dǎo)原則. 2016年6月.

3. FDA：Draft Guidance on Progesterone. Feb 2011.

4. Lawrence X. Yu, Bing V. Li. FDA Bioequivalence Standards. Jul 2014.

5. FDA：Draft Guidance on Dabigatran Etexilate Mesylate. Jul 2017.

附錄

附錄1   高變異藥物生物等效性研究決策樹(shù)

附錄2  術(shù)語(yǔ)表